1. Những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội?
Chế độ ốm đau là chính sách an sinh xã hội quan trọng, là một trong 05 chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH) bắt buộc, nhằm hỗ trợ người lao động (NLĐ) có thời gian nghỉ ngơi hồi phục sức khỏe và đảm bảo thu nhập tạm thời trong thời gian không thể làm việc do ốm đau, bệnh tật.
Theo Khoản 2 Điều 42 Luật BHXH năm 2024 (có hiệu lực từ ngày 01/7/2025), người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội nếu thuộc một trong các trường hợp dưới đây:
① Điều trị các bệnh tật hoặc tai nạn thông thường (không liên quan đến lao động) và hiến/ ghép mô:
Người lao động được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội khi phải nghỉ việc để điều trị trong các trường hợp sau:
- Điều trị khi mắc bệnh mà không phải là bệnh nghề nghiệp.
- Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động.
- Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật.
② Điều trị tai nạn xảy ra trong quá trình đi lại làm việc
Người lao động được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội khi điều trị do bị tai nạn xảy ra trong quá trình đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở. Điều kiện là tai nạn đó phải xảy ra theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động.
③ Điều trị, phục hồi chức năng khi thương tật, bệnh tật tái phát
Người lao động được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội khi điều trị, phục hồi chức năng lao động do thương tật, bệnh tật tái phát. Các thương tật, bệnh tật tái phát này có thể do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp (BNN) hoặc do bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý. (Quy định cũ cũng bao gồm điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do TNLĐ, BNN).
④ Nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau:
Người lao động được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội nếu phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.
⮕ Lưu ý: Người lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp ốm đau, tai nạn, điều trị thương tật/bệnh tật tái phát hoặc chăm sóc con ốm nêu trên cũng được hưởng chế độ ốm đau.
Gọi ngay để gặp Luật sư về Bảo hiểm xã hội: 0977.843.642
2. Quyền lợi hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội như thế nào?
Từ ngày 01/7/2025, Luật Bảo hiểm xã hội 2024 bắt đầu áp dụng, mang theo nhiều điều chỉnh quan trọng đối với chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội của người lao động. Điểm đáng chú ý là thời gian nghỉ ốm được xác định dựa trên thời gian đã đóng BHXH và tính chất công việc, không còn phụ thuộc vào loại bệnh. Người lao động nghỉ ốm dưới nửa ngày cũng được tính hưởng chế độ.
① Thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau
Theo Điều 43 Luật BHXH 2024, thời gian tối đa mà người lao động được nghỉ trong năm (từ 01/01 đến 31/12) được tính theo ngày làm việc, không bao gồm:
- Ngày lễ, tết
- Ngày nghỉ hàng tuần (thứ Bảy, Chủ nhật)
Số ngày nghỉ được hưởng trong năm phụ thuộc vào tổng thời gian đã đóng BHXH và điều kiện lao động. Và nếu người lao động đã sử dụng hết số ngày nghỉ theo chế độ mà vẫn cần điều trị tiếp, họ được tiếp tục nghỉ nhưng chuyển sang diện bệnh cần điều trị dài ngày.
| STT | Thời gian đã đóng BHXH bắt buộc | Làm việc bình thường | Nghề/công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc vùng đặc biệt khó khăn |
|---|---|---|---|
| 1 | Dưới 15 năm | 30 ngày | 40 ngày |
| 2 | Từ đủ 15 đến dưới 30 năm | 40 ngày | 50 ngày |
| 3 | Từ đủ 30 năm trở lên | 60 ngày | 70 ngày |
② Mức hưởng chế độ ốm đau
- Mức hưởng chung: Mức hưởng/tháng = 75% x Tiền lương đóng BHXH của tháng trước khi nghỉ
- Mức hưởng theo ngày: Mức hưởng 1 ngày = (Mức hưởng/tháng) / 24; Nghỉ 0,5 ngày được tính 50% mức hưởng của 1 ngày
Quy tắc tính khi nghỉ không trọn ngày:
Nghỉ dưới 0,5 ngày → tính nửa ngày
Nghỉ từ 0,5 đến dưới 1 ngày → tính 1 ngày
③ Mức lương khi mắc bệnh phải điều trị dài ngày
Khi phải nghỉ dài ngày, mức trợ cấp hằng tháng được tính thấp hơn mức hưởng chung, tùy theo thời gian đóng BHXH:
| STT | Thời gian đóng BHXH | Mức hưởng hằng tháng |
|---|---|---|
| 1 | Từ 30 năm trở lên | 65% tiền lương đóng BHXH |
| 2 | Từ 15 đến dưới 30 năm | 55% tiền lương đóng BHXH |
| 3 | Dưới 15 năm | 50% tiền lương đóng BHXH |
3. Các trường hợp người lao động không được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội khi nghỉ việc?
Căn cứ theo khoản 2 Điều 42 Luật BHXH 2024 đã quy định cụ thể 04 trường hợp người lao động không được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội:
- Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình.
- Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định (trừ trường hợp sử dụng theo chỉ định của người hành nghề khám chữa bệnh thuộc cơ sở khám chữa bệnh).
- Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động (TNLĐ), bệnh nghề nghiệp (BNN).
- Trong thời gian nghỉ việc thuộc các trường hợp được hưởng CĐÔĐ trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động, nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác, hoặc nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định về BHXH.
Như vậy, khi người lao động nghỉ việc thuộc các trường hợp nêu trên sẽ không được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội.
4. Dịch vụ tư vấn An sinh xã hội tại Luật Tâm Phước Thịnh:
Để giúp người dân thực hiện các thủ tục liên quan đến An sinh xã hội sau 1/7/2025 hiệu quả, đúng trình tự, Luật Tâm Phước Thịnh xin thông báo đến quý khách hàng những dịch vụ pháp lý chúng tôi cung cấp bao gồm:
✅ Soạn thảo đầy đủ bộ hồ sơ đúng quy định để hưởng chế độ an sinh xã hội
✅ Tư vấn chi tiết hồ sơ, thời hiệu, thẩm quyền;
✅ Đại diện làm việc với cơ quan có thẩm quyền (nếu cần);
✅ Hỗ trợ xử lý với UBND, TAND (nếu có);
✅ Bảo mật thông tin tuyệt đố và bàn giao kết quả tại nhà.
Thông tin liên hệ:
Bạn không cần tự mình loay hoay với các vấn đề về thủ tục có liên quan đến an sinh xã hội theo quy định mới từ 1/7/2025. Hãy để luật sư Luật Tâm Phước Thịnh hỗ trợ bạn một cách tận tình, chuyên nghiệp và hiệu quả.
📞 Luật sư tư vấn miễn phí: 1900.633.722
📱 Yêu cầu dịch vụ Luật sư: 0977.843.642
📍 Văn phòng: Số 17 Ngõ 285 đường Khuất Duy Tiến, Phường Đại Mỗ, Hà Nội
⏰ Tư vấn 24/7 – Kể cả thứ Bảy, Chủ nhật và ngày lễ
5. Một số câu hỏi liên quan:
Câu 1. Người lao động nghỉ ốm dưới nửa ngày có thuộc những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội?
Có. Từ 01/7/2025, Luật BHXH 2024 bổ sung quy định mới: người lao động nghỉ ốm đau dưới nửa ngày vẫn được tính là nghỉ 0,5 ngày và thuộc những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội? Nếu nghỉ từ nửa ngày đến dưới một ngày sẽ được tính trọn một ngày. Đây là một trong những thay đổi đáng chú ý nhằm bảo vệ quyền lợi NLĐ điều trị, thăm khám trong ngày.
Câu 2: Người lao động nghỉ ốm do bị bác sĩ chỉ định nghỉ tạm thời để theo dõi sức khỏe có được coi là những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội?
Được. Nếu có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hoặc chỉ định hợp lệ từ cơ sở y tế có thẩm quyền, người lao động được xếp vào những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội? mà không cần phải có bệnh lý nghiêm trọng. Chỉ cần NLĐ buộc phải nghỉ làm để theo dõi, điều trị hoặc phục hồi theo xác nhận y tế là đủ điều kiện.
Câu 3: Bị ốm khi đang đi công tác có được tính vào những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội?
Có. Nếu người lao động bị ốm hoặc gặp vấn đề sức khỏe trong thời gian công tác và phải nghỉ việc để điều trị, họ vẫn thuộc những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội? miễn là có giấy tờ y tế hợp lệ. Việc ốm đau trong quá trình công tác không làm ảnh hưởng đến quyền hưởng chế độ.
Câu 4: Người lao động đang trong thời gian nghỉ phép năm nhưng bị ốm thì có thuộc những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội?
Không. Theo pháp luật BHXH, thời gian người lao động nghỉ phép năm hưởng nguyên lương không được tính vào những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội?. NLĐ chỉ được nhận lương từ doanh nghiệp trong thời gian nghỉ phép năm mà không được hưởng thêm trợ cấp ốm đau từ BHXH.
Câu 5: NLĐ nữ đi làm trước thời hạn nghỉ thai sản mà bị ốm có được tính vào những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội?
Có. Luật BHXH 2024 khẳng định rõ: NLĐ nữ đi làm sớm mà bị ốm đau, tai nạn hoặc phải chăm con dưới 7 tuổi ốm đau vẫn được xem là những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội?. Điều kiện là người lao động phải đi làm đúng quy định (đã báo trước doanh nghiệp) và có xác nhận của cơ sở y tế.
Trên đây bài viết về Những trường hợp được hưởng chế độ ốm đau từ bảo hiểm xã hội? của Luật Tâm Phước Thịnh. Nếu bạn có nhu cầu tư vấn pháp luật miễn phí hãy gọi đến tổng đài 1900633722 hoặc 0977.843.642 nếu bạn cần Luật sư hỗ trợ giải quyết nhanh trọn gói trên toàn quốc. Liên hệ ngay cho chúng tôi!